www.512.net:结果可能会出大错,动脉血气误抽了静脉血

原标题:血气分析不注意这些,结果可能会出大错……

临床上经常会碰到护士留取动脉血气分析标本比较困难,或者护士在穿刺过程中误取了静脉血标本而病人又因惧怕疼痛拒绝再次穿刺,这时该怎么办呢?留取的静脉血标本可以做血气分析吗?做出来的血气分析结果可以反映病人的病情变化吗?医护人员可以从血气分析结果上辨别出血标本到底是静脉血还是动脉血呢?

小小的血气分析,其中有大玄机!

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作者|王生成

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来源|医学界呼吸频道

图为病人的静脉血气结果

血气分析是指对溶解于血液中的气体成分(O2、CO2等)的分压和含量进行测定,同时测定酸碱平衡的有关指标。通过分析了解并判定肺的通气与换气功能,呼吸衰竭类型与严重程度,以及各类型的酸碱失衡状态,对诊疗方案制定有着非常重要的指导意义,尤其是对危重症患者。

静脉血气有什么特点?静脉血气不仅能反映肺脏气体交换功能,而是还反映组织气体交换和机体酸碱状况。正常情况下,静脉血的
PO2 降低明显,PH 值与动脉血相近,PCO2 比动脉血略高(4-5 mmHg
左右)。但危重症患者,特别是处于循环功能衰竭的状态下动静脉血气会出现动静脉血气酸碱分离现象。这时动脉血气分析不能正确反映组织酸碱状态,而静脉血气分析才能发现严重的甚至致命的组织酸中毒。

世界卫生组织(WHO)将整个血气分析检验过程分为分析前、分析中、分析后三个阶段。很多人只踊跃关注如何解读血气分析的结果,殊不知,没有合格的分析前质量控制,血气分析检验结果可以说就是一张“废纸”,甚至反而误导临床。

静脉血气值的参数都是多少?

据调查研究统计,因分析前阶段处理不当而导致血气分析项目错误占总差错的74.5%,给医院给国家带来了很多不必要的医疗资源损耗,给患者带来了很多不必要的医疗经济损失。

  1. 静脉 PO2 正常值为 40±3 mmHg,如果混合静脉低 PO2 于 28 mmHg
    常伴有乳酸酸中毒,组织灌注不足。临床上常用 28 mmHg 作为临床值,

  2. 静脉正常 PCO2 值为 40-50 mmHg,与动脉 PCO2
    差异不大,但在心排血量降低等情况下其结果不同。3. 静脉 PH 正常值为
    7.35-7.45,与动脉 PH
    差异不大。只有病人动脉血呈低碳酸血症、呼吸性碱中毒,静脉血会呈高碳酸血症、呼吸性酸中毒,这时动脉与混合静脉血的
    PH 的相差增大。因此当动静脉 PH
    差值、PCO2差值突然增大提示可能是组织缺氧开始,供氧量不能满足组织有氧代谢的需要。4.
    静脉血氧饱和度正常值为
    60%~80%。混合静脉血氧饱和度用于评价心肺系统是否满足机体组织代谢需要以及作为组织氧合状态的指数。在休克早期,全身组织的灌注已经发生改变,即使血压、心率、尿量和中心静脉压仍处于正常范围,此时可能已经出现
    SvO2降低,所以 SvO2 能较早发现病情的变化。当
    SvO2<50%,表示组织氧合受损和发生无氧代谢。

美国国家检验委员会的操作指南指出,一个不准确的血气分析比没有检查结果更槽糕,因此,规范质量控制是血气分析能正确指导临床方案的前提和保障,而质量控制以分析前的质量控制尤为重要。

区分动静脉血气的方法:

换句“俗话”说,分析前的质量控制就是整个血气分析结果能成功帮助临床的“妈妈”,而在临床实际工作中却往往被人忽视。

1.
从外观和监测血氧饱和度上区分:动脉血颜色较鲜红,且随脉搏搏动可见注射器内液面搏动。但当病人外周循环较差时搏动不明显;严重缺氧时动脉血颜色也较深,就比较难区分了。但危重病人一般都有心电监测和无创氧饱和度监测,记录抽血气时的无创氧饱和度数值,再与血气检验结果中的血氧饱和度相比较,相差
5% 以内的视为所抽血为动脉血。例如:抽血气时的无创血氧饱和度为
97%,血气检验结果中的血氧饱和度在 92%
以上,基本可以断定是动脉血。否则就可能是静脉血。2.
从血气分析检验结果上区分:查看血气检验结果中的
PO2值,如果病人无创脉搏血氧饱和度大于 80%,血气检验结果
PO2因为临床上动脉血样本较静脉血标本更加困难和疼痛,而动脉血和静脉血的 PH
和 HCO3-
一致性较好,且用静脉血做血标本可以反映出病人的病情,医护人员在不确定血标本是静脉血还是动脉血时,也可以根据血气分析测定值来判断你的血标本是动脉血还是静脉血。通过图一和图二同一个病人动静脉血气值的比较,你应该已经了解了动静脉血在血气分析的差异。

血气分析的前阶段主要指自医生申请至分析检验启动的过程,其中包括重要的患者准备和识别、原始样品采集、运送和实验室内传递、临近上机前的准备等。为了更贴近临床实际操作中的步骤,以便循序重视和易于理解、记忆,本文将血气分析前阶段的常见影响因素和注意事项再细分为采血前、采血中、采血后及上机前四个阶段,分别进行列举特别需要注意质量控制的内容。

补充:在你无法送检血气分析标本时,一个简易判定动脉氧分压的口诀送给你,只要你有脉搏血氧饱和度监测值时,你就可以估算出动脉血氧分压值。

采血前阶段的质量控制

如果脉搏血氧饱和度测定值是 90%,那么 PaO2 大约 60 mmHg;

患者的情绪状态

如果脉搏血氧饱和度测定值是 80%,那么 PaO2 大约 50 mmHg;

采血前要向患者解释操作的目的、过程,耐心地听取患者的主诉,做好心理护理。患者紧张造成过度换气、屏气、呕吐或哭泣可影响血气指标出现偏差,比如患者呼吸急促,可引起PH增加,PaCO2下降,患者屏气可使PH、PaO2下降,PaCO2增加。

如果脉搏血氧饱和度测定值是 70%,那么 PaO2 大约 40 mmHg。

所以,应使患者理解配合,全身放松、保持舒适的姿势,平躺在床上或坐在舒适的椅子上
5分钟以上或待呼吸平稳。门诊患者可能需要5分钟以上的时间来达到平稳状态。当然了,紧急状态下除外,但检验结果要注意结合上述细节等内容进行综合分析。

本文作者:宁波市鄞州人民医院 王艳芳

患者的体温

不同温度下,H+的解离度和气体的溶解度不同。当患者体温高于37℃时,每增加1℃,PaCO2
增加4.4%,PaO2增加7.2%,PH降低0.015;当体温低于37℃对PH和PCO2影响不明显,但对PaO2影响显著,每降低1℃,PaO2将降低7.2%。

所以,应在化验单上注明患者的实际体温,以便实验室测定时用仪器温度校正,保证测定结果的准确性。

患者的吸氧情况

患者接受外源氧气时(如鼻导管吸氧、呼吸机给氧等),应有足够的时间保证达到“稳定状态”后方可采血。除紧急状况外,在未稳定状态下采血可能会导致对报告结果的误读。

因吸氧和吸氧浓度对PO2有直接影响,所以如果病情许可,最好停氧30min后抽血,否则注明吸氧浓度,以便计算氧合指数。当吸氧浓度发生调整时,要经过15分钟以上稳定时间才采血。机械通气病人,呼吸机需保持此氧浓度至少30分钟不变的状态下采血。

为什么要记录和重视患者的吸氧浓度?

举例:体温正常的两位患者,甲患者是用呼吸机辅助呼吸(氧浓度70%),乙患者呼吸空气没有额外吸氧,经血气分析检查测得氧分压都是90mmHg,那么测得的氧合指数结果如下:

甲患者:呼吸机辅助通气,氧浓度70%。

氧合指数=90/0.7=128.57mmHg。(<300,呼吸衰竭)

乙患者:呼吸空气。

氧合指数=90/0.21=428.57mmHg。(>300,正常)


与药物的关系

有些药物可影响血气分析的结果,如含有脂肪乳的血标本会严重干扰血气分析中电解质的真正结果,而且还会损坏仪器,故应在输注乳剂类之前取血,或输完乳剂12小时后。

碱性药物、大剂量青霉素钠盐、氨苄青霉素等药物经静脉进入人体后,会引起PH的暂时变化,影响真实的结果。

因此,专家建议最好应在用药前30分钟进行采血


采血器材质的选择

目前临床上注射器材质分为两种——塑料和玻璃。由北京护理学会组织全国20余家医院的医疗、护理、检验、呼吸质量等不同领域的权威专家,参照国内外相关指南、共识及重要文献,制定并于2017年5月发布的《动脉血气分析临床操作实践标准》中推荐使用含有冻干肝素盐或其他稳定肝素衍生物的抗凝剂的自充式、塑料、一次性专用动脉采血器具。

需要注意的是,玻璃材质能较好地防止气体的渗透,不易透过氧气,塑料注射器由于材质本身的特性有一定的气体透过性,氧气和二氧化碳可通过塑料注射器的筒壁和针栓末端逸出,降低其的实际值。

因此,为了避免管壁塑料材质透气性对标本气体交换的影响,最好选择管壁较厚、材质坚韧的高密度塑料材质。另外,由于上述原因,为了避免PaO2和PaCO2
发生改变,建议最好能在采血后的15分钟内立即上机检测。


肝素的选择

液体肝素对样本有一定的稀释作用,如果标本采血量不足,遗留于注射器内的液体肝素相对更多,被稀释的影响更大,随着肝素对血液比例的加大,血气分析结果中的PH、PaO2
随之增加,PaCO2及血钙、血钾、血钠等阳离子随之降低,其中因为离子肝素是阴性的,钙离子是2价阳离子,所以在电解质中,对钙离子的影响最大。

因此,合适的肝素浓度非常重要。

因肝素钠为液态抗凝剂,冻肝素盐为固态,能够避免样本被稀释,因此,《动脉血气分析临床操作实践标准》不推荐使用肝素钠作为抗凝剂,推荐使用固态抗凝剂。

采血中阶段的质量控制

采血部位的选择