直肠脱垂怎么治疗,医学潮头

经腹手术治疗直肠脱垂

1.直肠悬吊及固定术


幼儿直肠脱垂多可自愈,故以非手术治疗为主。即随着小儿的生长发育,骶骨弯曲度的形成,直肠脱垂将逐渐消失。如纠正便秘,养成良好的排便习惯。排便时间应缩短,便后立即复位。如脱出时间长,脱垂充血、水肿,应取俯卧位或侧卧位,立即手法复位,将脱垂推入肛门,回复后应做直肠指诊,将脱垂肠管推到括约肌上方。手法复位后,用纱布卷堵住肛门部,再将两臀部用胶布固定,暂时封闭肛门,可防止因啼哭或因腹压增高而于短期内再发。若患病时间较长,使用上述方法仍不见效,可用注射疗法。方法:将5%石炭酸植物油注射于直肠粘膜下或直肠周围一圈,分4~5处注射,每处注射2ml,总量10ml。注射途径可经肛门镜在直视下将药物注射到粘膜下层,使粘膜与肌层粘连;或经肛周皮肤,在直肠指诊下做直肠周围注射,使直肠与周围粘连固定。

1.腹侧补片直肠固定术是治疗直肠脱垂一种替代方法,短期和长期并发症发生率是可接受的。推荐:1C

⑴Ripstein手术:经腹切开直肠两侧腹膜,将直肠后壁游离到尾骨尖,提高直肠。用宽5cm
Teflon网悬带围绕上部直肠,并固定于骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜,将悬带边缘缝于直肠前壁及其侧壁,不修补盆底。最后缝合直肠两侧腹膜切口及腹壁各层。该手术要点是提高盆腔陷凹,手术简单,不需切除肠管,复发率及死亡率均较低,目前美、澳等国多使用此手术。但仍有一定的并发症,如粪嵌塞梗阻、骶前出血、狭窄、粘连性小肠梗阻、感染和悬带滑脱等并发症。Gorden综合文献1111例直肠脱垂用Ripstein手术结果,复发率为2.3%,并发症为16.6%。Tjandra(1993)在27年内治疗169例直肠脱垂,共行手术185例次,其中Ripstein式术142例次,术后发生便秘42例,其中27例术前已有便秘,15例为术后所致,7例术后发生粪便梗阻。35%的病人行Ripstein术后疗效不满意,因肠功能不良的症状(便秘、腹泻或便秘、腹泻交替)仍持续存在。因此他指出,对有便秘的直肠脱垂病人,肠切除加或不加固定术优于Ripstein术式。

1. 非手术疗法不能纠正脱垂,
尽管与直肠脱垂有关的症状,
如大便失禁、疼痛和便秘,可通过药物缓解。推荐:2C

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除了治疗直肠脱垂有效之外,D’Hoore等还报告术后便秘改善率84%,且没有新发便秘。他们认为该术式不需要游离直肠后侧,避免损伤支配直肠的交感和副交感神经。其它的回顾性分析也显示了同样的结果,与传统的缝合直肠固定术效果相当,术后便秘的发生率更低。一项系统评价共纳入728例直肠脱垂病人,非随机比较了直肠后侧游离/直肠固定术或腹侧补片直肠固定术,结果显示行腹侧直肠固定术的复发率3.4%,术后便秘的发生率降低了23.0%。基于这些结果和可靠的术后并发症发生率,欧洲医生多倾向于应用这种新术式治疗直肠脱垂。最近有关这一技术的国际共识小组建议应用该技术治疗合并便秘和前盆异常(如肠疝)的直肠脱垂,但是,该技术在美国还没被完全接受,因为与传统手术相比,该技术长期效果的数据还很有限,还存在与补片有关的并发症的可能性。最近的一项回顾性研究一定程度上减轻了这些担心,该研究共报告了919例行腹侧直肠固定术的病人,随访10年的复发率为8.2%,补片相关的并发症发生率为4.6%。

⑵Ivalon海绵植入术:此术由Well首创,故又称Well手术,也称直肠后方悬吊固定术。目前英国多采用此法治疗成人性完全直肠脱垂。方法:经腹游离直肠至肛门直肠环的后壁,有时切断直肠侧韧带上半,用不吸收缝线将半圆形Ivalon海绵薄片缝合在骶骨凹内,将直肠向上拉,并放

原标题:医学潮头︱2017ASCRS直肠脱垂治疗临床实践指南

(二)手术治疗

直肠脱垂是一种直肠全层套叠、脱出于肛门以外的疾病,往往与以下解剖异常同时出现,如肛提肌松弛、过深的Douglas窝、乙状结肠冗长、洞状肛门括约肌及骶直肠固定丧失或变薄弱。

(一)非手术治疗 

大便失禁是直肠脱垂患者的另一常见症状,是由于肛门内括约肌压力减退,肛门括约肌慢性扩张而发引起的。一般来说,大便失禁是直肠脱垂引起的继发症状,患者在治疗脱垂后大便失禁的症状会得到改善,因此纠正直肠脱垂应作为直肠脱垂合并大便失禁患者的第一步。既往已存在大便失禁或不是直肠脱垂引起的大便失禁,应根据
ASCRS
大便失禁临床诊治指南进行评估,如果检查显示阴部神经末梢运动潜伏期缩短,对判断手术的预后具有意义:伴有神经损伤的患者在直肠脱垂纠正后有较高的肛门失禁发生率,尽管仍需要更多的研究进一步证实这一发现。其他的治疗方法,如追加肠切除术,也会损害肛门自制功能。

成人不完全脱垂或轻度完全脱垂,若括约肌张力正常或稍弱,可行类似三个母痔切除术或胶圈套扎治疗,也可使用硬化剂注射治疗。若括约肌松弛,可考虑做肛门环缩小术或括约肌成形术。

腹侧直肠固定术

成人完全型直肠脱垂的治疗以手术为主,手术途径有经腹部、经会阴、经腹会阴及骶部4种。手术方法较我,但各有其优缺点及复发率,没有哪一种手术方法可用于所有的患者,有时对同一患者需要用几种手术方法。过去手术只注意修补盆底缺损,复发率较高,近年来对直肠脱垂的肠套叠学说进行研究,手术注意治疗直肠本身,现多使用下列手术。

1.直肠固定术是经腹直肠脱垂手术的关键部分。推荐:1A

1.
对直肠脱垂患者的初步评估应包括完整的病史和体格检查,
着重评估脱垂、肛门括约肌结构和功能以及伴随症状和潜在疾病。推荐:1C

专家点评

在考虑作任何手术之前,应仔细询问病史和进行体格检查。对于病史诊断是直肠脱垂,但体格检查没有发现脱垂,可以嘱患者如厕,用力努挣,也可以通过灌肠或者直肠气囊,采用坐姿或蹲位,检查会阴部是否有脱垂。注意避免将直肠脱垂与脱垂的内痔或直肠黏膜脱垂相混淆。完全性直肠脱垂呈同心环状皱褶,而脱出的痔核或直肠粘膜则呈放射状皱褶。

直肠脱垂比较少见,在普通人群中总的发病率约0.5%,尽管女性和老年人多见,
50岁以上的女性人群中其发病率是男性的6倍,尽管认为直肠脱垂与多产有关,约1/3的女性患者是未生产的。女性发病高峰年龄在70岁。有趣的是,尽管男性发病率低,但男性的发病年龄一般在40岁以内。年轻患者中,包括男性和女性,一个显著特征都有自闭症、发育迟缓综合征、或需要多种药物治疗的合并精神疾患的倾向。

证据等级:A.高质量证据;**B.中等质量证据;C.低或极低质量证据**

目前尚没有单纯通过药物来治愈直肠脱垂的报道,虽然可以考虑手术治疗,
但与脱垂有关的便秘和大便失禁症状可以通过非手术疗法改善生活质量。纤维素和大便软化剂可用于治疗便秘。蔗糖局部使用可以减轻水肿,
并有助于手法复位治疗嵌顿性直肠脱垂。注意皮肤护理以避免皮肤浸渍也是有益的。

如果考虑直肠脱垂,但查体没有发现,X线排粪造影、MRI排粪造影或球囊逼出试验可以明确诊断。排粪造影也能显示有关的前盆支持结构的缺陷,如膀胱脱垂、阴道穹隆脱垂和肠疝。对于这些合并症,需要根据症状进行治疗。前盆疾病患者和尿失禁患者可以通过尿动力学检查和泌尿妇科检查获益,进行全面评估,可以同时对前盆和后盆进行手术治疗。直肠脱垂也会形成新生物,尽管罕见,但鉴于这一原因和老年人多发,因此在手术前应常规进行结肠镜检查,因为这可能会改变手术方案。

进行全面的会阴和肛门直肠检查同样重要。通常能看到洞状肛门,括约肌张力减退。10%
-15% 的病人直肠镜检查可以发现前壁孤立性直肠溃疡。

尽管这些保守治疗并没有解决脱垂的问题,但可以改善患者的病情和最终的生活质量。此外,最近一项139名女性直肠脱垂的回顾性研究表明,术前对肛门失禁的预治疗可改善术后的肛门自制功能。

经会阴直肠乙状结肠切除术,即Altemeier手术,包括经肛门脱垂直肠的全层切除和结肠肛管吻合术,该手术可以不用全麻进行,与开腹手术相比,住院时间更短,并发症发生率更低。然而,术后2年复发率高达16%-30%,可能受切除肠管长度的影响。一项研究显示肛提肌成形术可降低复发率,从21%下降到7%,认为可能与治疗并发的肛提肌松弛有关。

原创的Wells手术是应用Ivalon海绵(聚乙烯乙醇)固定直肠,并切断直肠侧韧带,Wells报告了很好的结果和极少的并发症,然而,一个随机对照研究比较了Ivalon海绵与缝合直肠固定术,发现Ivalon海绵组术后并发症发生率和术后便秘都有所增加,而复发率并没有改善,因此该研究建议应摒弃这种手术。

2.
辅助检查,如X线或MRI排粪造影、结肠镜、钡灌肠和尿动力学检查,可选择性的应用,以明确诊断和确定其他重要的合并症。推荐:1B

1. 对于可耐受风险的患者,
治疗直肠脱垂的手术方法可选择经腹直肠固定术。推荐:2B

责任编辑:

直肠脱垂的评估

2.应用各种外用材料进行直肠后侧固定的改良Wells手术可以用于治疗直肠脱垂。推荐:2B

Stefan D. Holubar, M.D.

直肠脱垂经会阴手术

全层直肠脱垂长度的病人适合行Delorme手术,包括环周粘膜袖套状切除和肌层的折叠缝合。回顾性研究显示Delorme手术的复发率10%-15%,要高于经腹手术,但最近的一项随机对照研究显示Delorme手术的复发率和功能结果与Altemeier手术或经腹手术相当。Delorme手术多常用于老年患者,被认为是安全的。术后早期并发症大约4%-12%,包括感染、尿潴留、出血、粪便嵌塞,该术式能改善便秘和大便失禁,但会发生急便感和里急后重感。一项术后肛门直肠测压研究显示术后的平均静息压和收缩压均较基线明显升高,肛门自制功能改善。

死性软组织感染(NSTI)是皮肤和软组织感染疾病谱中最严重的,NSTI确诊病例的死亡率从9%到高达25%。未能认识到该疾病的严重程度会延误最初的疾病诊治,或可导致严重的临床结局。今天,我们一起学习《坏死性筋膜炎最新循证治疗综述》,该推文满满都是干货,具有很好的临床指导意义,锋哥果断推荐!

直肠游离时切断直肠侧韧带,可降低复发率,但一般会加重便秘。最近一项Cochrane系统评价包含了15个随机对照研究,共1007名病人,比较了切断直肠侧韧带和不切断直肠侧韧带两种方法,发现切断直肠侧韧带复发率降低,但会增加术后便秘的发生,对那些伴有肛门失禁但没有便秘的病人特别具有吸引力。

当然,任何手术治疗都必须根据患者的全身状况、既往手术史和病人对手术的意愿等因素制定个体化策略。然而,对于所有具备手术指征的患者(包括老年人),只要有可能,应尽快施行手术,以避免不必要的延误和偶发性肠管嵌顿。因为手术延误可导致功能的显著恶化。从长期来看,只接受药物治疗而没有进行手术的直肠脱垂患者,将会发展成不可逆的大便失禁。另外,未经治疗且病程超过4年的直肠脱垂患者手术后的复发率会更高,这可能与继发性的盆底薄弱有关。

2.对于术前合并便秘的直肠脱垂患者,可行后侧缝合直肠固定术加乙状结肠切除术。推荐:1B

尽管许多专家支持经腹修复手术,但经会阴和经腹手术的选择仍存在争议。我们推荐应仔细考虑患者的合并症和有关的肠道功能障碍,提高手术的成功率,改善肠道功能。

有几项研究显示,单独作直肠后方的游离,而不做直肠固定术,直肠脱垂的修复效果不能持续,即使结合行低位前切除术(而非乙状结肠切除),缺点也显而易见的。一项113例病人的回顾性研究显示,术后2年、5年和10年的复发率分别为3%、6%和12%,并发症发生率29%,包括3例吻合口瘘。另一项回顾也证实,平均随访期6年,复发率7%。而且,对于那些控便功能差的病人,盆腔低位吻合会导致肛门功能的丧失。鉴于该术式没有功能上的优势,复发率和并发症发生率高,加上现在有效果更好风险更低的选择,一般不常规推荐直肠前切除或仅做直肠后方的游离。

初步评估还应包括仔细评估可能合并的便秘和肛门失禁症状。而且还需仔细评估与前盆腔脏器脱垂有关的症状,
如尿失禁和阴道/子宫脱垂, 因为20% -35%
的直肠脱垂患者诉有尿失禁,大约15%-30%
的患者有明显的阴道穹窿脱垂,盆腔多脏器脱垂的患者需要多学科诊治。

Liliana Bordeianou, M.D., M.P.H.

病人选择的偏倚可能会影响经会阴修补的复发率(即经会阴手术的病人多是老年人和健康状况欠佳的患者,这些患者的复发率高是由于组织修复差和脱垂病程长)。一项经会阴直肠切除术的研究,随访时间21个月,显示年龄小于50岁的患者术后直肠脱垂复发率与经腹修复手术相当(<8%)。2013年一项的随机对照研究(PROSPOR),包括293例患者,结果也显示这两种手术方法的直肠脱垂复发率没有显著的统计学差异。但该研究也存在研究方法的缺陷。

根据大量的回顾性研究报道,直肠脱垂经腹手术后复发率约为经会阴手术的四分之一,经腹手术的功能结果更好。由于这些总体效果的优越性,多数支持经腹手术作为年轻和健康患者的优先选择,包括我们之前的指南。经腹手术可作为年轻健康患者优选治疗方法。然而,支持这些低复发率的数据最近受到质疑,
2000年Cochrane数据库一项系统评价纳入了8项随机对照试验,共274例患者,结果显示经腹手术和经会阴手术后的直肠脱垂复发率没有显著差异。2008年Cochrane数据库最新的一项系统评价纳入12项随机对照研究,共380例病人,得出相似的结论,可惜还缺少大样本的随机对照研究。2015年第3篇综述也未显示两种手术的复发率存在差异。

1.直肠后侧游离并用补片将直肠前壁固定于骶骨岬可以用于治疗直肠脱垂,但有较高的并发症发生率。推荐:1C

参考文献:

1.富有经验的外科医生可以应用微创技术治疗直肠脱垂,与开腹手术相比并发症减少、复发率相当。当技术可行时,应考虑作微创手术。推荐:1B。

直肠的缝合固定很关键,最近一项随机对照研究比较了116例无直肠固定(仅做直肠的游离)和136例直肠固定术病人,发现仅做直肠游离的病人复发率是行直肠固定术病人的8倍。